Doel van het protocol: Het bevorderen van goede, kwalitatieve en gestructureerde zorg en behandeling voor COPD patiënten, afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt. Dit protocol bevat de werkafspraken voor de behandelfase en betreft dus patiënten met de diagnose COPD.
Nadat de diagnose COPD is gesteld, wordt een vervolg met de patiënt afgesproken.
De frequentie van de vervolgcontroles is afhankelijk van de wens van de patiënt, de NHG-standaard adviseert het volgende:
Parameter
Afkappunt
Klachten/hinder/beperkingen
MRC> of CCQ> 2
Exacerbaties
>2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden
of >1 ziekenhuisopname wegens COPD
Longfunctie
FEV1 na bronchusverwijding <50% van voorspeld
of <1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies
Voedingstoestand
Ongewenst gewichtsverlies:
>5% in 1 maand of >10% in 6 maanden,
of verminderde voedingstoestand (BMI <21), zonder andere verklaring
Afwezigheid van alle criteria: lichte ziektelast
Patiënten
Controle
Spirometrie
Instelfase COPD
Na verandering medicatie
1-2 keer
Lichte ziektelast:
Zonder klachten én niet (meer) roken
Jaarlijks
Niet
Lichte ziektelast:
Met klachten of die roken
Tenminste jaarlijks
Eenmaal per 3 jaar
Matige ziektelast
Tenminste 2 maal per jaar
Jaarlijks
Zonder roken: eenmaal per 3 jaar
Ernstige ziektelast
In de tweede lijn
In de tweede lijn
Beperkte levensverwachting
Zorg op maat
Niet aanbevolen
Exacerbatie
Extra na behandeling
Niet extra
Werkinstructie praktijk - behandelfase
Nadat de patiënt bij de HA is geweest om de diagnose te bespreken (in scharnierconsult – zie protocol COPD diagnostische fase), wordt er door de assistente een afspraak gemaakt bij de POH. De reguliere zorg (standaard controles) worden geleverd door de POH, die achteraf overlegd met de huisarts.
Bij exacerbaties wordt de zorg geleverd door de huisarts. Het advies is om na elke exacerbatie na 2 weken een afspraak bij de POH te maken. Er zal dan een evaluatie plaatsvinden over oorzaak en tijdig herkennen van COPD-excacerbatie.
Inhoud vervolgcontroles door POH (afhankelijk van klachten en vragen patiënt):
- Bespreken klachten en gezondheidstoestand.
- Informatie, voorlichting en educatie over gezonde leefwijze bij COPD en adaptatie (evt. hierbij gebruik maken van patiëntenbrief www.thuisarts.nl of patiënt daarnaar doorverwijzen).
- Uitleg geven over werking medicatie.
- Bespreken adequaat medicatiegebruik (controle therapietrouw), inhalatie-instructie controleren.
- Samen met patiënt doelen opstellen, deze in P-regel noteren.
- Voor elke jaarcontrole stuurt de POH de CCQ vragenlijst naar de patiënt op, zodat deze vooraf wordt ingevuld, ter evaluatie.
De jaarcontroles COPD vinden plaats rondom de verjaardag van de patiënt. Aan patiënten wordt gecommuniceerd om rondom hun verjaardag hiervoor een afspraak te maken.
Assistente: Wanneer medicatie door COPD patiënten wordt herhaald, controleert de assistente of deze patiënten voldoende in beeld zijn, hierbij wordt gekeken naar recente afspraken en geformuleerde doelen in het zorgplan.
Wanneer een patiënt langer dan een jaar niet op controle is geweest, zonder genoemde reden in dossier, wordt de patiënt door assistente uitgenodigd voor de jaarcontrole bij POH. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de standaard herinneringsbrieven COPD in Promedico (deze staan onder: menu -> onderhoud -> brief -> 3 COPD herinneringsbrief)
Om COPD patiënten goed te kunnen monitoren, wordt er elk half jaar gecontroleerd welke patiënten wel werden verwacht in die periode, maar geen afspraak hebben gemaakt. Dit is gemakkelijk in PortaVita terug te vinden via -> rapportages -> COPD -> het proces (live).
Registratie: Tijdens het consult bij POH wordt gebruik gemaakt van onderzoek: 2 COPD jaarcontrole (POH). Voor patiënten met ketenzorg wordt geregistreerd in het KIS PortaVita Wanneer er sprake is van een exacerbatie, registreert de HA dit als meetwaarde.
Samenwerking disciplines eerste lijn: Samenwerking met andere disciplines, zoals de diëtist en fysiotherapeut, is belangrijk om gecontinueerde zorg te bieden. Indien de patiënt aan de volgende criteria voldoet, wordt een dieet interventie (door diëtist) aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie (door fysio): - BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2 en BMI > 27. - Ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden. - Standaard doorverwijzen naar fysiotherapie bij patiënten met GOLD II, evt. al eerder wanneer patiënten niet meer kunnen meedoen aan reguliere sport- en beweegactiviteiten. De fysiotherapeut kan voorlichting, educatie en aangepaste fysieke training geven.
Doel van het protocol:
Het bevorderen van goede, kwalitatieve en gestructureerde zorg en behandeling voor COPD patiënten, afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt.
Dit protocol bevat de werkafspraken voor de behandelfase en betreft dus patiënten met de diagnose COPD.
Nadat de diagnose COPD is gesteld, wordt een vervolg met de patiënt afgesproken.
De frequentie van de vervolgcontroles is afhankelijk van de wens van de patiënt, de NHG-standaard adviseert het volgende:
of >1 ziekenhuisopname wegens COPD
of <1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies
>5% in 1 maand of >10% in 6 maanden,
of verminderde voedingstoestand (BMI <21), zonder andere verklaring
Zonder klachten én niet (meer) roken
Met klachten of die roken
Zonder roken: eenmaal per 3 jaar
Werkinstructie praktijk - behandelfase
Nadat de patiënt bij de HA is geweest om de diagnose te bespreken (in scharnierconsult – zie protocol COPD diagnostische fase), wordt er door de assistente een afspraak gemaakt bij de POH. De reguliere zorg (standaard controles) worden geleverd door de POH, die achteraf overlegd met de huisarts.
Bij exacerbaties wordt de zorg geleverd door de huisarts. Het advies is om na elke exacerbatie na 2 weken een afspraak bij de POH te maken. Er zal dan een evaluatie plaatsvinden over oorzaak en tijdig herkennen van COPD-excacerbatie.
Inhoud vervolgcontroles door POH (afhankelijk van klachten en vragen patiënt):
- Bespreken klachten en gezondheidstoestand.
- Informatie, voorlichting en educatie over gezonde leefwijze bij COPD en adaptatie (evt. hierbij gebruik maken van patiëntenbrief www.thuisarts.nl of patiënt daarnaar doorverwijzen).
- Uitleg geven over werking medicatie.
- Bespreken adequaat medicatiegebruik (controle therapietrouw), inhalatie-instructie controleren.
- Samen met patiënt doelen opstellen, deze in P-regel noteren.
- Voor elke jaarcontrole stuurt de POH de CCQ vragenlijst naar de patiënt op, zodat deze vooraf wordt ingevuld, ter evaluatie.
De jaarcontroles COPD vinden plaats rondom de verjaardag van de patiënt. Aan patiënten wordt gecommuniceerd om rondom hun verjaardag hiervoor een afspraak te maken.
Assistente:
Wanneer medicatie door COPD patiënten wordt herhaald, controleert de assistente of deze patiënten voldoende in beeld zijn, hierbij wordt gekeken naar recente afspraken en geformuleerde doelen in het zorgplan.
Wanneer een patiënt langer dan een jaar niet op controle is geweest, zonder genoemde reden in dossier, wordt de patiënt door assistente uitgenodigd voor de jaarcontrole bij POH. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de standaard herinneringsbrieven COPD in Promedico (deze staan onder: menu -> onderhoud -> brief -> 3 COPD herinneringsbrief)
Om COPD patiënten goed te kunnen monitoren, wordt er elk half jaar gecontroleerd welke patiënten wel werden verwacht in die periode, maar geen afspraak hebben gemaakt. Dit is gemakkelijk in PortaVita terug te vinden via -> rapportages -> COPD -> het proces (live).
Registratie:
Tijdens het consult bij POH wordt gebruik gemaakt van onderzoek: 2 COPD jaarcontrole (POH). Voor patiënten met ketenzorg wordt geregistreerd in het KIS PortaVita
Wanneer er sprake is van een exacerbatie, registreert de HA dit als meetwaarde.
Samenwerking disciplines eerste lijn:
Samenwerking met andere disciplines, zoals de diëtist en fysiotherapeut, is belangrijk om gecontinueerde zorg te bieden.
Indien de patiënt aan de volgende criteria voldoet, wordt een dieet interventie (door diëtist) aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie (door fysio):
- BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2 en BMI > 27.
- Ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden.
- Standaard doorverwijzen naar fysiotherapie bij patiënten met GOLD II, evt. al eerder wanneer patiënten niet meer kunnen meedoen aan reguliere sport- en beweegactiviteiten. De fysiotherapeut kan voorlichting, educatie en aangepaste fysieke training geven.
Samenwerkende disciplines:
Fysiotherapie Gezondheidshuis Stadshagen (gespecialiseerd in COPD)
locatie Werkeren
Werkerlaan 156-158
8043 LK Zwolle
Diëtist
locatie Werkeren
Werkerlaan 156-158
8043 LK Zwolle